UG Health

Kỳ I: Những rào cản trong điều trị đái tháo đường týp I hiện nay

BN rất khó tuân thủ chế độ điều trị tích cực nghiêm ngặt

Insulin tiêm không có tác dụng như insulin sinh lý.

Kiểm soát chặt đường máu là cực kỳ cần thiết để phòng ngừa hoặc kiểm soát sự tiến triển của bệnh và các biến chứng ĐTĐ. Tuy nhiên, phương pháp này có tính khả thi thấp do đòi hỏi người bệnh phải tiêm insulin 3-4 mũi mỗi ngày và thử đường máu nhiều lần (3-6 lần/ngày). Kèm theo là chế độ ăn kiêng và tập luyện rất nghiêm ngặt. Đây thực sự là những yêu cầu rất khó cho các BN ĐTĐ, nhất là đối tượng BN trẻ em, BN nghèo và BN có trình độ thấp.

Điều trị tích cực thường hay gây ra các cơn hạ đường máu

Càng cố gắng điều trị đưa đường máu về càng gần mức bình thường thì nguy cơ bị hạ đường máu càng cao. Đáng lưu ý là có nhiều yếu tố làm mờ các triệu chứng của hạ đường máu nặng khiến BN dễ bị hôn mê do đường máu quá thấp và làm tăng nguy cơ bị tử vong như BN có biến chứng thần kinh, bị bệnh lâu ngày đã bị hạ đường máu nhiều lần, có dùng các thuốc nhóm chẹn beta giao cảm (điều trị tăng HA, bệnh tim)...

Insulin tiêm không có tác dụng giống như insulin sinh lý

Tiêm insulin dưới da không tạo được nồng độ insulin trong máu giống như sinh lý bình thường, đó là thay đổi nồng độ liên tục tùy theo mức đường máu hiện hành. Nhược điểm thứ 2 là tiêm insulin là cách đưa insulin vào máu ngoại biên chứ không phải là qua tĩnh mạch cửa (ở gan) như bình thường nên không thể làm giảm nhanh lượng đường do gan sản xuất ra. Nhược điểm thứ 3 là do không đi qua tĩnh mạch cửa nên insulin tiêm vào sẽ làm tăng nồng độ insulin ở các mô ngoại biên, đặc biệt tại thời điểm ngoài bữa ăn. Hậu quả làm tăng nguy cơ bị các biến chứng tim mạch do ĐTĐ giống như tình trạng cường insulin ở các BN ĐTĐ týp 2.

Do tiêm dưới da nên có tình trạng nồng độ insulin quá cao lúc đói nhưng lại thấp (không đủ) để kiểm soát đường máu quanh và sau các bữa ăn. Người ta đã chứng minh được là tăng đường máu sau bữa ăn gây biến chứng tim mạch còn nhiều hơn so với tăng đường máu lúc đói.

Các biến chứng ĐTĐ không được phát hiện và điều trị sớm

Không chỉ ở BN ĐTĐ týp 2, nhiều nghiên cứu phát hiện BN ĐTĐ có nguy cơ bị biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ngay khi đường máu ở dưới ngưỡng phải điều trị (đường máu đói > 7 mmol/l và HbA1C < 7%). Ngoài ra, nhiều BN có các biến chứng ĐTĐ từ trước khi có triệu chứng lâm sàng hoặc được chẩn đoán nên hiệu quả điều trị thường bị hạn chế. Hiện nay, các trường hợp có tăng đường máu lúc đói (> 6,1 nhưng < 7 mmol/l) hoặc rối loạn dung nạp glucose cũng được coi là có nguy cơ gây biến chứng tim mạch giống như ĐTĐ và cần phải điều trị rồi.

Điều trị kiểm soát tối ưu đường máu thường rất tốn kém

Mục tiêu đường máu tối ưu ở BN ĐTĐ là đường máu lúc đói < 6,7 mmol/l, đường máu sau ăn 2h < 9 mmol/l và HbA1C < 6,5%. Để điều trị tốt một BN ĐTĐ cần rất nhiều nguồn lực như nhân lực (đội ngũ bác sĩ, y tá, chuyên gia dinh dưỡng, chuyên gia tâm lý...) và tài chính... mà các nguồn lực này không phải luôn sẵn có ở các nước như Việt Nam.

Hướng mới trong phòng bệnh ĐTĐ týp 1

Liệu pháp gen:

Nhằm mục đích phòng ngừa, điều trị có hiệu quả và cứu chữa các BN ĐTĐ týp 1, các nhà khoa học đã nỗ lực nghiên cứu nhằm phát hiện các gen tương tác với gen gây bệnh và cơ chế gây bệnh. Tuy nhiên do ĐTĐ týp 1 là bệnh đa gen nên mặc dù đã có một số kết quả ban đầu rất khả quan nhưng trong thời gian tới liệu pháp gen vẫn chưa thể áp dụng được trong lâm sàng.

Liệu pháp miễn dịch:

ĐTĐ týp 1 là bệnh tự miễn nên các nhà khoa học đã tiến hành một số thử nghiệm lâm sàng phòng ngừa tiên phát bệnh ĐTĐ để đánh giá hiệu quả của các điều chỉnh miễn dịch liệu có thể phòng ngừa được bệnh ĐTĐ týp 1 ở những người có nguy cơ cao hay không? Các hướng tác động nhằm ngăn ngừa sự phá hủy các tế bào beta (là nơi sản xuất insulin) do nguyên nhân tự miễn dịch như các can thiệp bằng kháng nguyên, cytokine, các kháng thể đơn dòng... Tuy nhiên, hiệu quả của các biện pháp này đối với quần thể có nguy cơ cao (90% sẽ tiến triển thành ĐTĐ týp 1) là không chắc chắn và cần phải được tiến hành các thử nghiệm mới trên các quần thể lớn hơn.

Tác động lên môi trường:

Có thể phòng ngừa được ĐTĐ týp 1 bằng cách phá bỏ hoặc ức chế các tác nhân từ môi trường có thể tương tác hoặc hoạt hóa các gen gây bệnh ĐTĐ týp 1. Tuy nhiên trong thực tế có một số tác nhân được quy kết là thủ phạm như nhiễm trùng, nhiễm độc, chế độ ăn... nhưng chưa được xác định chắc chắn nên chưa thể tiến hành các nghiên cứu đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh.

Kỳ II: Hướng điều trị mới

Ghép tụy

Các nghiên cứu cấy ghép tụy nhân tạo kết hợp với dùng thuốc ức chế miễn dịch cho BN ĐTĐ týp 1 đem lại kết quả rất khả quan. Tuy nhiên có nhiều thách thức khi áp dụng phương pháp này vào thực hành lâm sàng mà thách thức lớn nhất là thiếu nguồn cho tiểu đảo tụy. Để khắc phục thì có 2 hướng, thứ nhất là sử dụng tế bào nguồn đa dòng để cấy ghép mà không cần dùng các thuốc ức chế miễn dịch lâu dài để ngăn ngừa loại thải mảnh ghép; thứ 2 là cấy ghép dị loài từ insulin của lợn nhưng bị trở ngại bởi nguy cơ bị nhiễm khuẩn.

Sơ đồ ghép tế bào tiểu đảo của tụy điều trị ĐTĐ týp I.

Tụy nhân tạo: Về nguyên lý, tụy nhân tạo là một hệ thống được cấy vào trong cơ thể có khả năng đo đường máu liên tục và trên cơ sở đó sẽ hoạt hóa một bơm cơ học để phân phối insulin trực tiếp cho gan. Đây thực sự là một phương pháp cung cấp insulin rất sinh lý và có khả năng ứng dụng cao. Tuy nhiên trong thời gian tới vẫn cần có sự cải tiến nhiều nữa thì mới mong có được những thiết bị này.

Bơm insulin: Đây là một hệ thống có độ chính xác rất cao, có một đầu kim được đặt ở dưới da và bơm insulin liên tục theo chế độ đặt sẵn. Hiện nay một số bơm dạng này đã được sử dụng trong điều trị một số BN ĐTĐ ở Mỹ và châu Âu. Lưu ý là chỉ nên sử dụng thiết bị này cho những BN được huấn luyện kỹ và dưới sự giám sát chặt của các nhân viên y tế.

Dụng cụ đo đường máu không cần chích máu: Có tới hơn 90% các BN ĐTĐ không muốn thử đường máu mao mạch hằng ngày do sợ đau. Vì thế đo đường máu không cần chích máu là ước mơ của cả thầy thuốc và người bệnh. Đã có một bước tiến dài trong việc phát minh một đầu dò (sensor) có độ chính xác và nhạy, cho phép đo đường máu liên tục mà không cần chích máu, có khả năng lưu giữ số liệu và khả năng cảnh báo hạ đường máu. Phát minh này hỗ trợ rất nhiều cho kiểm soát tốt đường máu và làm giảm nguy cơ bị hạ đường máu, nhất là hạ đường máu không có triệu chứng.

Kiểm soát đường máu quanh và sau bữa ăn: Muốn hạn chế biến chứng ĐTĐ thì phải kiểm soát tốt không những đường máu lúc đói mà cả đường máu quanh và sau bữa ăn bằng cách sử dụng insulin nhanh trước bữa ăn (lispro, aspart, glulisine và có thể cả insulin hít nữa). Dạng đồng phân của amylin là pramlintide, dùng vào trước bữa ăn và kết hợp với insulin đã được chứng minh có tác dụng làm giảm đường máu sau ăn, giảm HbA1C, giảm cân nặng và giảm liều insulin ở cả BN ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2, có thể sắp được đưa ra thị trường. Tuy nhiên có một hạn chế là thuốc chỉ có dạng tiêm và lại không thể trộn lẫn với insulin nên phải tiêm nhiều lần.

Điều trị làm giảm sự phá hủy tế bào beta do nguyên nhân tự miễn: Một số phương pháp điều trị bằng cách sử dụng kháng nguyên được cho là có vai trò trong quá trình tự miễn phá hủy tế bào beta gây bệnh ĐTĐ týp 1 bao gồm các mảnh của chuỗi insulin B, GAD64, và protein shock nhiệt (heat-shock protein) đang được thử nghiệm trên lâm sàng. Ngoài ra có nhiều nghiên cứu khác nhằm tìm ra các đích miễn dịch khác ở người và động vật bị ĐTĐ týp 1. Ví dụ nghiên cứu trên chuột NOD bị ĐTĐ thấy những phương pháp này có thể ngăn ngừa tiến triển của viêm các tiểu đảo tiết insulin và phòng ngừa được ĐTĐ týp 1. Tuy nhiên hiệu quả ở trên người thì còn phải nghiên cứu thêm.

Các phương pháp tái tạo và kích thích tế bào beta phát triển và ức chế tế bào beta chết theo chương trình. Dựa trên đặc tính sinh học của tế bào beta, người ta đã thử nghiệm và phát hiện nhiều yếu tố có khả năng kích thích sự phát triển của các tiểu đảo tụy như GLP-1, exendin-4, IGF-1, nitric oxide, và các yếu tố chuyển dạng tế bào beta như yếu tố chuyển dạng tụy - tá tràng 1 (PDX-1)... ở động vật trong phòng thí nghiệm. Tuy nhiên, người ta chưa rõ tính đặc hiệu của các tác nhân này. Bắt buộc phải điều trị kèm bằng các thuốc ức chế miễn dịch để phòng ngừa các tế bào beta mới được tái tạo bị phá hủy. Điều lý thú là hướng điều trị này có thể có hiệu quả ở cả các BN ĐTĐ týp 2.

Insulin B làm giảm quá trình hủy tế bào beta gây bệnh ĐTĐ týp I.

Các thuốc insulin không dùng đường tiêm:

Insulin dạng hít: Insulin hít là 1 dạng thuốc thay thế insulin tiêm đang tiến gần đến hiện thực nhất. Gần đây, pha III của một thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng hít insulin trước các bữa ăn có thể đạt hiệu quả giống như tiêm insulin nhanh. Do thuốc insulin hít có thời gian tác dụng ngắn nên vẫn phải dùng phối hợp với các dạng insulin tiêm tác dụng chậm hoặc bán chậm để bảo đảm được nồng độ insulin nền và khả năng kiểm soát tốt đường máu suốt 24 giờ. Tuy nhiên, một lợi điểm không thể chối cãi của insulin hít là BN cảm thấy chất lượng cuộc sống tốt hơn, và họ hài lòng hơn với điều trị. Mặc dù cả các nhà nghiên cứu và BN đang mong đợi dạng thuốc này nhưng có lẽ cần có những nghiên cứu lớn hơn và lâu dài để xác định mức độ an toàn và hậu quả lâu dài của thuốc lên phổi cũng như tăng khả năng hấp thu thuốc vào máu, kỹ thuật tạo dạng sương mù, và quan trọng nhất là mức độ an toàn của phổi khi dùng thuốc trong thời gian dài.

Insulin tấm dán: Nguyên lý giống như tấm dán nicotin dùng trong cai nghiện thuốc lá. Tuy nhiên, các phân tử nicotine có kích thước bé nên có thể được hấp thu dễ dàng qua da còn phân tử insulin to hơn nên không dễ được hấp thu. Để khắc phục trở ngại này, các nhà nghiên cứu đã cố gắng phát triển các phương pháp giúp insulin ngấm qua da tốt hơn như sử dụng siêu âm hoặc dòng điện, hoặc hóa chất để đưa insulin đi qua da.

Insulin viên: Các nhà khoa học Mỹ đang nghiên cứu dạng thuốc insulin uống bằng cách kết hợp công nghệ sản xuất thuốc uống thông thường với công nghệ tấm dán, sản phẩm là các tấm dán nhưng không phải ở ngoài da mà ở trong thành ruột. Viên thuốc này được phủ bởi lớp polymer có tác dụng bảo vệ để không bị tan ở dạ dày, nhưng khi đến ruột thì nó sẽ bị tan ra rồi từ từ giải phóng ra insulin đi qua thành ruột. Các nghiên cứu hiện nay đang tập trung vào làm tăng khả năng bám dính của tấm dán vào lớp niêm mạc ruột và phát triển các hóa chất có khả năng giúp tăng cường tính thấm của thành ruột.

ThS. Nguyễn Quang Bảy/ Theo SKĐS

Đóng góp của bạn đọc (0)

Đăng ký nhận feed của phản hồi này

Họ tên

Địa chỉ Email

Website

Tiêu đề

Ý kiến của bạn

Nhỏ đi | Rộng thêm

Đăng ký qua email (Duy nhất những người đã đăng ký là thành viên trên site)

Tôi đã đọc và đồng ý với Terms of Usage.

Gửi ý kiến