Kỳ I: Những ai bị đe dọa bởi nhồi máu cơ tim cấp?

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. NMCTC là một bệnh lý thường gặp và có liên quan nhiều đến sức khoẻ cộng đồng. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, tỷ lệ NMCTC ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng NMCTC vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm, luôn đe dọa tính mạng người bệnh.

Nhồi máu cơ tim do xơ vữa động mạch.

Biểu hiện của NMCTC

Biểu hiện chủ yếu của NMCTC là cơn đau thắt ngực điển hình: đau nhói bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng thuốc giãn động mạch vành (nitroglycerin).

Đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị. Tuy nhiên có trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim mà không có hoặc ít cảm giác đau: hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng huyết áp. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn... Khám giúp chẩn đoán phân biệt và phát hiện các biến chứng của bệnh. Những triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim...

Vì sao lại dẫn đến tình trạng NMCTC?

Nguyên nhân chủ yếu gây NMCTC là do vữa xơ động mạch vành. Những mảng xơ vữa làm giảm khẩu kính lòng mạch và dần dần gây tắc mạch, làm cho máu không đến để nuôi cơ tim được, có thể dẫn đến hoại tử vùng cơ tim đó nếu không được can thiệp kịp thời. Tuy nhiên, mảng xơ vữa có thể không phát triển từ từ mà nó có thể bị nứt, vỡ ra đột ngột. Khi mảng xơ vữa bị vỡ ra, quá trình hình thành cục huyết khối được khởi động. Quá trình này được bắt đầu với các tế bào máu đặc hiệu, gọi là tiểu cầu, tập trung tại vị trí mảng xơ vữa bị nứt. Cục máu đông có thể được hình thành ngay trên mảng xơ vữa bị nứt ra đó và gây tắc đột ngột động mạch vành.

Làm thế nào để phát hiện bệnh?

Nhịp tim của người bị nhồi máu.

Điện tim đồ: Biện pháp này rất có giá trị để chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán định khu NMCTC. Nên tiến hành ghi điện tim đồ 12 chuyển đạo ngay cho tất các các bệnh nhân đau ngực hay có các triệu chứng gợi ý bị NMCTC và được bác sĩ có kinh nghiệm đọc trong vòng 10 phút sau khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu. Nếu điện tim đầu tiên không giúp chẩn đoán, nhưng bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, và trên lâm sàng nghi ngờ nhiều khả năng bị NMCTC, thì nên ghi điện tim mỗi lần sau 5-10 phút hoặc theo dõi điện tim liên tục để phát hiện sự thay đổi của đoạn ST (chênh lên hay chênh xuống), sự xuất hiện sóng Q bệnh lý hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới.

Xét nghiệm men tim: CK-MB có ở trong cơ xương và trong máu của người bình thường. Ngược lại, troponin I tim và troponin T tim đặc trưng cho tổ chức cơ tim, không có trong máu của người bình thường. Vì có độ nhạy cao hơn nên troponin được ưu tiên sử dụng trong chẩn đoán các bệnh nhân đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên. Ngược lại, các bệnh nhân NMCTC có đoạn ST chênh lên được chẩn đoán chủ yếu dựa trên điện tim đồ 12 chuyển đạo.

Siêu âm tim: Siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên hoặc có blôc nhánh. Thường thấy hình những rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim, dịch màng tim....

Dựa trên những biểu hiện lâm sàng và những xét nghiệm quan trọng, cần chẩn đoán phân biệt với các tình trạng bệnh lý như: bóc tách động mạch chủ; thuyên tắc động mạch phổi; thủng dạ dày do loét; tràn khí màng phổi; thủng thực quản gây viêm trung thất; viêm màng ngoài tim...

Kỳ II: Cấp cứu nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh lý nguy hiểm, đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Tất cả những trường hợp nghi ngờ NMCT cần sơ cấp cứu tại cơ sở y tế gần nhất chuyển thẳng đến các bệnh viện có trung tâm tim mạch để có các biện pháp cứu chữa tích cực nhất.

Nguy  cơ tử vong nếu không cấp cứu kịp thời

NMCT thường có thể xuất hiện đột ngột bằng cơn đau ngực khi gắng sức vào ban đêm hoặc lúc nghỉ ngơi. Khi cơ tim bị nhồi máu, bệnh nhân cảm thấy đau ngực sau xương ức, nặng ngực, cảm giác như sắp chết, đau có thể lan lên cằm, ra tay trái, phía ngón nhẫn và ngón út bàn tay trái, đôi khi có thể lan ra sau lưng hoặc xuống bụng. Cơn đau này kéo dài dai dẳng trên 30 phút, không đỡ khi dùng thuốc giãn vành trinitrin dạng xịt hoặc ngậm nitroglycerin dưới lưỡi. Ngoài cơn đau ngực, bệnh nhân có thể biểu hiện khác như khó thở, vã mồ hôi, kích động, buồn nôn, nôn, nấc, sốt nhẹ có thể xuất hiện sau triệu chứng đau ngực 24 giờ rồi lui dần... Nặng hơn có thể tụt huyết áp, khó thở dữ dội, khạc bọt hồng  - biểu hiện của phù phổi cấp do suy tim trái cấp.

Những trường hợp nghi ngờ NMCT cần phải vào cấp cứu tại cơ sở y tế gần nhất ngay lập tức với sự trợ giúp của đội cấp cứu chuyên nghiệp, bệnh nhân sẽ được làm điện tim đồ, men tim tại chỗ và sơ cứu: thở ôxy, giảm đau... rồi chuyển thẳng đến viện chuyên khoa. Tại phòng cấp cứu, bệnh nhân nghi ngờ NMCT sẽ được làm điện tim đồ để xác định vị trí và mức độ nặng của NMCT; bệnh nhân cũng được làm các xét nghiệm máu để khẳng định NMCT như: troponin, đây là một dấu ấn sinh học đặc hiệu cho tổn thương cơ tim, có thể phát hiện sớm (troponin tăng sau nhồi máu cơ tim 2- 4 giờ, còn tiếp tục cao sau 5 - 9 ngày kể từ khi có triệu chứng); men CK, CK- MB tăng, ngoài ra men transaminase (GOT), men lactatdehygenase (LDH), số lượng bạch cầu máu tăng, máu lắng cũng có thể tăng.

Các biện pháp cấp cứu càng nhanh càng tốt

Những trường hợp đặc biệt cần lưu ý đến NMCT Ở người trẻ, không có tiền sử gì đặc biệt, ngộ độc cấp amphetamin, cocain, ecstasy... có thể gây NMCT. Vì vậy cần phải hỏi kỹ tiền sử và thói quen nghiện ngập. Đau trong NMCT có thể nhầm với đau của bệnh lý cấp cứu của ngực và bụng: tắc động mạch phổi, viêm màng ngoài tim, tràn khí màng phổi, viêm màng phổi, bệnh phổi cấp, phù phổi cấp, đau do sỏi mật, viêm tụy cấp, thủng tạng rỗng, nhồi máu mạc treo, phình tách động mạch chủ... Một số trường hợp NMCT có thể không đau ngực và chỉ được phát hiện bằng điện tim khi có phù phổi, trụy mạch hoặc tai biến mạch não.

Khi có những dấu hiệu bệnh, cần phải khẩn trương gọi cấp cứu để đưa bệnh nhân đến bệnh viện càng sớm càng tốt. Trong lúc chờ đợi có thể phải dùng ngay nitroglycerin truyền tĩnh mạch (trừ trường hợp huyết áp quá thấp hoặc NMCT thất phải), dùng thuốc giảm đau dòng morphin, thuốc an thần giảm lo lắng và  thở ôxy, nếu có ngừng tim cần cấp cứu ngừng tuần hoàn theo quy trình. Vận chuyển bệnh nhân phải được tiến hành bằng xe cứu thương chuyên dụng thở ôxy,  truyền tĩnh mạch, làm điện tim trên xe và có thể bắt đầu điều trị.

Tại bệnh viện: Mục đích đầu tiên của điều trị là nhanh chóng tái thông mạch vành. Ngay từ khi vào cấp cứu hoặc khi nằm ở đơn vị điều trị tích cực, bệnh nhân NMCT phải được làm như sau: nằm tại chỗ; thở ôxy qua mặt nạ, dùng heparin và aspirin để làm giảm độ quánh của máu; cho thuốc giảm đau (morphin); thuốc giải lo âu. Ngoài ra còn có thể cho thêm các thuốc: thuốc chẹn beta (atenolol, metoprolon), tiêm nitroglycerin  tĩnh mạch.

Nhanh chóng cho bệnh nhân tiếp cận kỹ thuật tái tưới máu mạch vành, tùy vào trang thiết bị cơ sở chuyên khoa, có 2 kỹ thuật được sử dụng là: dùng thuốc tiêu sợi huyết để làm tan cục máu đông - thủ phạm làm tắc động mạch vành; chụp mạch vành dưới màn hình tăng sáng và nong bằng bóng rồi đặt giá đỡ (stent) nếu cần, là kỹ thuật được dùng nhiều hơn tại các trung tâm tim mạch ở nước ta. Trong trường hợp bệnh nhân không thể can thiệp thì phải chuyển đến cơ sở phẫu thuật tim mạch - lồng ngực để được phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.

Thông thường bệnh nhân NMCT cần phải được tiếp cận càng nhanh càng tốt với các biện pháp tái tưới máu cho cơ tim tại cơ sở chuyên khoa. Tuy nhiên nhiều trường hợp vào cấp cứu đã xuất hiện biến chứng ngay như rối loạn nhịp, ngừng tim... đòi hỏi phải xử trí kịp thời, nhanh chóng, đúng phác đồ mới có thể giúp bệnh nhân còn cơ hội được tiếp cập với các kỹ thuật tái thông mạch vành.

NMCT có nhiều biến chứng, người ta chia làm 2 loại là biến chứng sớm và biến chứng muộn. Biến chứng sớm của NMCT có thể gặp: sốc không do tim hay sốc do cường phế vị, mặc dù không phải là nguyên nhân trực tiếp do tim nhưng có thể dẫn đến tử vong; sốc tim nếu vùng cơ tim bị nhồi máu rộng (40-50% khối cơ tim) gây suy tim toàn bộ (gặp 10 -15% các trường hợp); suy tim trái cấp thường gặp trong những ngày đầu của NMCT biểu hiện khó thở, sung huyết phổi và phù phổi cấp; rối loạn dẫn truyền do hoại tử cơ tim dẫn đến rối loạn dòng ion bình thường tham gia vào co bóp của cơ tim, các rối loạn dẫn truyền thường được gọi là blốc nhĩ thất có thể dẫn đến ngừng tim; các rối loạn nhịp tim gặp trong 90% các trường hợp NMCT, ví dụ: rung thất đe dọa tử vong, tâm thất làm việc không hiệu quả dẫn đến ngừng tuần hoàn, điều trị duy nhất là sốc điện; nhịp nhanh thất có thể dẫn đến suy tim cần phải làm giảm nhịp tim cấp cứu bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc bằng sốc điện, rung nhĩ cũng cần được điều trị; vỡ cơ tim hiếm (0,5-1%) nhưng rất nguy kịch đòi hỏi phẫu thuật nhưng thành công cũng không cao; bệnh huyết khối - tắc mạch, tắc động mạch não, chi hoặc tắc động mạch phổi thường gặp vì thế cần phải cho chống đông giảm độ nhớt của máu.

Kỳ III: CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ưu việt nhất hiện nay

Tất cả các trường hợp nhồi máu cơ tim đều được đặt trong tình trạng cấp cứu, do vậy sự lựa chọn phương pháp điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) nên được quyết định bởi các bác sĩ ở Khoa cấp cứu cùng phối hợp với các bác sĩ tim mạch dựa theo các phác đồ cấp cứu tim mạch. Nếu ở các bệnh viện không có kỹ năng can thiệp tim mạch, cần cho bệnh nhân chuyển đến bệnh viện có khả năng tái tưới máu cơ học cấp cứu gần nhất. Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân cần có nhân viên y tế được đào tạo về cấp cứu tim mạch đi cùng, với các phương tiện cấp cứu cơ bản, bằng các phương tiện vận chuyển cấp cứu phù hợp khi tình trạng bệnh nhân đã được sơ cứu tương đối ổn định.

Các biện pháp chung cho mọi bệnh nhân NMCTC bao gồm:

Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường; thở ôxy; dùng thuốc giảm đau (morphin sulphat), dùng thuốc giãn động mạch vành (ĐMV) như nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, hoặc natispray xịt dưới lưỡi; cho ngay thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: aspirin, ticlopidin, hoặc clopidogrel (nếu không có chống chỉ định); thuốc chống đông: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp; thuốc chẹn bêta giao cảm (nếu không có các chống chỉ định); thuốc ức chế men chuyển: nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu). Chế độ dinh dưỡng: ăn nhẹ, tránh táo bón, chế độ ăn đủ năng lượng ít cholesterol và muối.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhân NMCTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế. Có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu:

- Điều trị tái tưới máu ĐMV bằng thuốc tiêu sợi huyết: Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất hai chuyển đoạn ngoại vi, 2mm ở hai chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới trên điện tim đồ. Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim.

Các thuốc tiêu sợi huyết hiện nay được chia làm 2 loại: chọn lọc với fibrin và ít chọn lọc với fibrin. Những thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrin như reteplase (r-PA), hay streptokinase (SK) sẽ hoạt hoá plasminogen cho dù plasminogen đã gắn với fibrin trong cục đông hay còn tự do lưu hành trong máu, vì thế các thuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu sợi huyết toàn thể. Các thuốc chọn lọc với fibrin là những chất hoạt hoá plasminogen ở mô (t-PAs) như alteplase, duteplase hay staphylokinase, sẽ hoạt hoá plasminogen gắn với fibrin chủ yếu trên bề mặt của cục đông. Nhờ cơ chế này, các thuốc chọn lọc với fibrin tạo ra hiệu quả tiêu đông mà không gây ra tình trạng tiêu đông hệ thống.

Các chống chỉ định tuyệt đối dùng thuốc tiêu sợi huyết bao gồm: tiền sử xuất huyết não; dị dạng mạch não (dị dạng động tĩnh mạch), khối u ác tính nội sọ (tiên phát hoặc di căn); mới bị đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng (loại trừ mới bị đột quị thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ); nghi ngờ bóc tách động mạch chủ; chảy máu đang hoạt động hay chảy máu nội tạng (bao gồm cả kinh nguyệt); bị chấn thương nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong vòng 3 tháng.

Các chống chỉ định tương đối bao gồm: tiền sử tăng huyết áp (THA) nặng, không được kiểm soát tốt trị số huyết áp (HA); THA nặng chưa được kiểm soát khi nhập viện (HA tâm thu trên 180mmHg hoặc HA tâm trương trên 110mmHg); tiền sử đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng; hồi sức tim phổi gây chấn thương hay kéo dài trên 10 phút hay mới phẫu thuật lớn dưới 3 tuần; mới bị chảy máu trong (trong vòng 2-4 tuần); chọc động mạch tại vị trí không ép được; với thuốc tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng thuốc ( trên 5 ngày) hay có tiền sử dị ứng với các thuốc này; đang mang thai; loét dạ dày đang hoạt động; đang sử dụng thuốc chống đông.

- Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCTC có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới trên điện tim, khi có thể tiến hành can thiệp ĐMV trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, nếu có thể nên thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kể từ khi đến viện) bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm tại những trung tâm tim mạch.

- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành cấp cứu: nên được tiến hành trong các tình huống sau: can thiệp ĐMV qua da thất bại hoặc huyết động không ổn định ở các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp bắc cầu nối; tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa xuất hiện các biến chứng cơ học như vỡ vách liên thất hay hở hai lá nhiều; có rối loạn nhịp thất trầm trọng đe dọa tính mạng người bệnh với tổn thương > 50% thân chung ĐMV trái hay tổn thương cả 3 thân ĐMV.

Phòng bệnh tránh tái phát như thế nào?

Cho dù người bệnh đã được điều trị bằng phương pháp nội khoa, ngoại khoa hay tim mạch can thiệp thì việc thay đổi lối sống như bỏ thuốc lá, ăn ít cholesterol, hạn chế mỡ, muối..., điều trị một số bệnh có liên quan như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu... và tiếp tục sử dụng lâu dài một số thuốc đặc hiệu là hết sức cần thiết để điều trị và phòng ngừa NMCT tái phát.

Tóm lại: Đối với NMCTC có đoạn ST chênh lên thì tiêu sợi huyết vẫn là chiến lược điều trị chuẩn mực cho các bệnh nhân đến viện sớm và không có chống chỉ định, đặc biệt ở các cơ sở y tế chưa có khả năng can thiệp ĐMV qua da cấp cứu. Tuy nhiên, tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da có tiên lượng tốt hơn đặc biệt là ở những trung tâm tim mạch can thiệp lớn có nhiều kinh nghiệm. Lựa chọn chiến lược điều trị tái tưới máu không chỉ liên quan đến những tiêu chí khoa học mà còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, trang bị máy móc và khả năng của cơ sở y tế. Cuối cùng, tất cả bệnh nhân NMCTC phải được tư vấn kỹ lưỡng để thay đổi lối sống và điều trị các yếu tố nguy cơ. Đa số bệnh nhân phải dùng lâu dài các thuốc aspirin, thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc statin và một thuốc ức chế men chuyển.