KỲ I: Sự nguy hiểm khi động mạch chủ bất thường

Động mạch chủ (ĐMC) vận chuyển khoảng 200 tỷ lít máu trong suốt cuộc đời của mỗi con người. Động mạch chủ có 3 lớp: lớp mỏng bên trong gọi là lớp áo trong, lớp dày ở giữa gọi là lớp áo giữa và một lớp mỏng bên ngoài gọi là lớp áo ngoài. Những hiểu biết về bệnh ĐMC và những nguy hiểm của phình, giãn ĐMC là điều cần thiết đối với sức khỏe cộng đồng.

Khi nói đến các bệnh tim mạch, người bệnh thường để ý nhiều hơn đến bệnh mạch vành hay mạch não, mạch phổi... mà chưa có những quan tâm đúng mức đến các bệnh lý ở ĐMC. Trong khi đây là bệnh có tỷ lệ tử vong rất cao. Những dấu hiệu âm thầm của bệnh có thể được biết sớm hơn sẽ cho kết quả điều trị tích cực hơn nếu người bệnh nhận biết được.

Các dạng phình động mạch chủ bụng.

Vai trò duy trì tuần hoàn của ĐMC như thế nào?

ĐMC được chia ra thành ĐMC ngực và ĐMC bụng. ĐMC ngực lại chia ra thêm thành các đoạn ĐMC lên, quai ĐMC và ĐMC xuống. ĐMC bụng bao gồm đoạn ĐMC trên thận và dưới thận. Quai ĐMC cho ra tất cả các nhánh động mạch cánh tay đầu.

Sức mạnh của ĐMC nằm ở lớp áo giữa, được tạo nên từ những lớp mỏng là tổ chức chun giãn quấn lại với nhau sắp xếp theo hình xoắn ốc đã tạo cho ĐMC có sức căng tối đa. Chính vì thế, mặc dù mỏng như vậy nhưng thành của ĐMC có thể chịu đựng áp lực hàng nghìn mmHg mà không bị vỡ. Khác với cấu trúc của các động mạch nhỏ hơn, lớp áo giữa của ĐMC bao gồm nhiều lớp các sợi chun, đã làm cho ĐMC không chỉ có sức căng mà còn có thể phồng lên chun giãn. Chức năng này đóng vai trò sống còn của hệ thống tuần hoàn. Lớp nội mạc của lớp áo trong ĐMC mỏng, mềm mại và rất dễ bị tổn thương. Lớp áo ngoài chứa thành phần chủ yếu là chất tạo keo và có nhiều mạch máu nhỏ nuôi dưỡng cho một nửa ngoài của thành ĐMC, bao gồm một phần lớn lớp áo giữa.

Khi tâm thất trái co bóp làm ĐMC phồng lên bởi áp lực của máu được bơm ra từ tâm thất trái. Bằng cách đó, một phần năng lượng động lực học được sinh ra bởi sự co bóp của tâm thất trái được biến đổi thành năng lượng tiềm tàng dự trữ ở thành ĐMC. Sau đó, trong thời kỳ tâm trương, năng lượng dự trữ này được chuyển đổi trở lại thành năng lượng động lực học khi thành ĐMC co lại và đẩy máu ở trong lòng ĐMC ở xa vào trong các động mạch ngoại biên. Do vậy, ĐMC đóng vai trò chủ yếu trong việc duy trì sự tuần hoàn của máu trong thời kỳ tâm trương sau khi chúng được đưa vào trong ĐMC bởi tâm thất trái trong thời kỳ tâm thu.

Hậu quả suy giảm chức năng của ĐMC

Khả năng chun giãn của ĐMC đóng góp chủ yếu vào việc duy trì chức năng bình thường của nó. Tuy nhiên, tính chun giãn và căng phồng lên của ĐMC giảm đi cùng với tuổi tác. Sự thay đổi này xuất hiện ở những người bình thường. Mất khả năng chun giãn và giãn nở làm tăng áp lực mạch thường thấy ở người lớn tuổi và kéo theo là ĐMC dần dần giãn ra. Mất sự chun giãn với tuổi tác sẽ tiến triển nhanh hơn ở người có bệnh tăng huyết áp (THA), tăng cholesterol máu, hay bệnh động mạch vành so với những người bình thường. Ngược lại, ở những vận động viên, tính chun giãn của ĐMC cao hơn những người cùng lứa tuổi khác.

Về mặt mô học, thành ĐMC ở người cao tuổi có biểu hiện các sợi chun bị đứt gãy kèm theo với tăng sợi tạo keo dẫn đến làm tăng tỷ lệ sợi tạo keo so với sợi chun, góp phần làm mất tính giãn nở. Sự giảm dòng máu ở các mạch máu nuôi thành ĐMC sẽ làm thành ĐMC cứng hơn với những biến đổi về mô học tương tự và có thể đây là một nguyên nhân gây ra những biến đổi thoái hóa theo tuổi tác.

Khi khả năng giãn nở của ĐMC mất đi sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến cơ chế hoạt động của tâm thất trái, với sự tăng lên đáng kể áp lực tâm thu thất trái, sức căng thành tim, áp lực cuối tâm trương và thể tích nhát bóp. Hơn nữa, giảm sự giãn nở của ĐMC làm tăng sự tiêu thụ ôxy của cơ tim lên 20-40% để duy trì thể tích nhát bóp ổn định. Cùng với thời gian, sự thay đổi tính giãn nở của ĐMC theo tuổi tác có thể gây ra những thay đổi quan trọng về chức năng tâm thất trái trên lâm sàng.

Khi ĐMC bụng giãn to ra thì ta có thể dễ dàng sờ thấy một khối đập theo nhịp tim ở bụng, đặc biệt là ở những người gầy. Nghe có thể thấy tiếng thổi ở ĐMC khi co hẹp ĐMC hay hẹp các nhánh của nó. Các bệnh lý ở gốc ĐMC có thể ảnh hưởng đến van ĐMC gây ra các tiếng thổi mà ta có thể phát hiện được khi nghe. Tiếng thổi do hở van ĐMC thứ phát do gốc ĐMC giãn to ra thường nghe thấy rõ nhất ở dọc theo bờ phải xương ức.

Chụp Xquang ngực là một thăm dò có giá trị và đơn giản để đánh giá ĐMC. Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán bệnh ĐMC, bao gồm chụp ĐMC với thuốc cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản.

KỲ II : Phình động mạnh chủ bụng

Các yếu tố gây phình động mạch chủ bụng

Thành ĐMC kháng lại sự phình giãn ra là nhờ các sợi chun và sợi chất tạo keo. Việc thoái hóa những cấu trúc protein này do bất kỳ một trong các yếu tố nguy cơ sẽ làm yếu thành ĐMC đi và làm cho phình ĐMC xuất hiện.

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra phình ĐMC bụng. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây phình ĐMC bụng, tiếp theo là tuổi tác, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu và xơ vữa động mạch. Giới tính và yếu tố di truyền cũng ảnh hưởng đến quá trình hình thành phình ĐMC. Tỷ lệ bị phình ĐMC bụng tăng nhanh sau 55 tuổi ở nam giới và 70 tuổi ở nữ giới, căn bệnh này tăng lên gấp 2-3 lần trong những thập kỷ gần đây. Xơ vữa động mạch được cho là nguyên nhân lớn gây phình ĐMC bụng. ĐMC bụng dưới thận chịu ảnh hưởng của quá trình vữa xơ động mạch nhiều nhất và là vị trí hay gặp của phình ĐMC bụng.

Thay một đoạn động mạch chủ bụng bị phình.

Các dấu hiệu không thể xem thường

Triệu chứng đau là thường gặp nhất và thường khu trú tại vùng hạ vị hay phía sau lưng. Cảm giác đau thường liên tục, cảm giác bứt rứt kéo dài hàng giờ đến nhiều ngày. Ngược lại với đau cơ xương vùng lưng, vận động không ảnh hưởng đến cảm giác đau do phình, mặc dù bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn ở một tư thế nhất định.

Việc xuất hiện những cơn đau mới hay đau tăng lên thường xuất hiện đột ngột có thể báo trước sự giãn thêm ra hoặc đe dọa vỡ phình. Cơn đau có đặc điểm đau liên miên không dứt, dữ dội và khu trú ở sau lưng hay phần bụng dưới, một số người có cảm giác đau lan xuống vùng bẹn, ra vùng hông, hay xuống chân. Vỡ phình thực sự kèm theo một cơn đau lưng đột ngột cùng với đau bụng và bụng căng cứng. Hầu hết các bệnh nhân đều có một khối có thể sờ thấy ở bụng và đập theo nhịp tim và nhiều người có tụt huyết áp lúc ban đầu. Tuy vậy, bộ ba đau lưng/bụng và sờ thấy một khối đập theo nhịp tim ở bụng, và tụt huyết áp được xem là biểu hiện đặc trưng của phình ĐMC bụng vỡ chỉ gặp trong 1/3 các trường hợp. Ngoài ra, phình ĐMC bụng vỡ cũng có triệu chứng tương tự như những tình trạng bệnh lý cấp tính ở bụng khác như cơn đau quặn thận, viêm ruột thừa, hay xuất huyết dạ dày ruột và do vậy khoảng 30% các trường hợp thường bị bỏ qua chẩn đoán lúc ban đầu.

Nguy cơ trụy tim mạch

Bệnh nhân phình ĐMC bụng vỡ có tình trạng lâm sàng cực kỳ trầm trọng. Choáng mất máu và các biến chứng của nó có thể xảy ra nhanh chóng sau đó. Chảy máu sau phúc mạc có thể biểu hiện bằng tụ máu ở bên sườn và vùng bẹn. Vỡ vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến căng cứng bụng, trong khi vỡ vào trong tá tràng biểu hiện bằng xuất huyết dạ dày ruột ồ ạt. Dòng máu chảy qua chỗ phình bị rối loạn và có thể hình thành các cục máu đông dọc theo thành động mạch. Cục máu đông này cùng với những mảnh xơ vữa động mạch có thể trôi theo dòng máu gây thuyên tắc mạch và ảnh hưởng đến tuần hoàn của các động mạch phía xa. Tuy nhiên, vỡ phình ĐMC là nguy hiểm nhất. Khi vỡ phình ĐMC xảy ra thì có tới 80% các trường hợp bị vỡ vào phía sau phúc mạc bên trái và có thể làm hạn chế phần nào sự vỡ ra, trong khi hầu hết các trường hợp còn lại vỡ vào khoang phúc mạc và gây chảy máu không kiểm soát được dẫn đến trụy tim mạch nhanh chóng.

Xử trí và kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Chụp cắt lớp vi tính, siêu âm ĐMC, chụp cộng hưởng từ là các phương pháp chẩn đoán có giá trị. Nhiều thầy thuốc sử dụng siêu âm mạch trong tầm soát bệnh cho những bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt là những người có tiền sử gia đình bị phình ĐMC bụng hay những người trên 60 tuổi có tiền sử hút thuốc lá hay tăng huyết áp.

Tỷ lệ tử vong do vỡ phình rất cao: 25% tử vong trước khi đến được bệnh viện và 51% tử vong trong bệnh viện mà chưa kịp làm phẫu thuật. Để giảm tỷ lệ tử vong cần làm phẫu thuật sửa chữa cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị vỡ phình.

Khoảng 80% phình ĐMC bụng tiến triển dần với thời gian, khoảng 15-20% tiến triển nhanh (trên 0,5cm mỗi năm) và nguy cơ bị vỡ cũng tăng theo thời gian. Kích thước chỗ phình là yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượng mức độ giãn dần ra của chỗ phình, phình càng lớn thì sẽ bị giãn thêm ra càng nhanh. Do vậy những phình có kích thước lớn và giãn ra nhanh cần được phẫu thuật sửa chữa.

Mục đích của điều trị phình ĐMC bụng là kéo dài tuổi thọ bằng cách ngăn ngừa vỡ phình. Việc quyết định phẫu thuật phải dựa vào sự tiến triển của khối phình và tuổi thọ của bệnh nhân với những nguy cơ của cuộc mổ. Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật khoảng 4-6% khi phẫu thuật có chuẩn bị.

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ là điều quan trọng nhất trong điều trị nội khoa phình ĐMC bụng. Kiểm soát chặt chẽ huyết áp và rối loạn lipid máu. Hầu hết các bệnh nhân bị phình ĐMC bụng đều hút thuốc lá và làm tăng nguy cơ bị vỡ phình do vậy cần ngừng hút thuốc lá. Thuốc chẹn bêta giao cảm là liệu pháp quan trọng trong làm giảm sự tiến triển của khối phình và giảm nguy cơ bị vỡ. Hiệu quả này của thuốc chẹn bêta giao cảm độc lập với việc hạ huyết áp, có thể liên quan đến việc làm thay đổi chuyển hóa của tổ chức liên kết và cấu trúc của thành ĐMC.

KỲ III: Phình động mạch chủ ngực

Cũng như phình ĐMC bụng, hậu quả nặng nề nhất của phình ĐMC ngực là nứt hoặc vỡ. Vỡ gây cơn đau dữ dội, thường ở vùng trước đây ít đau. Vỡ hay vào trong khoang màng phổi trái hay trung thất và biểu hiện lâm sàng là tụt huyết áp. Người bệnh thường tử vong nhanh chóng nếu không được xử trí kịp thời.

Phình ĐMC ngực xảy ra khi nào?

Động mạch chủ ngực bị phình.

Phình ĐMC ngực được phân loại theo các đoạn của ĐMC: ĐMC lên, quai ĐMC hay ĐMC xuống. Phình ĐMC lên hay gặp nhất chiếm khoảng 60% các trường hợp, sau đó là phình ĐMC xuống 40% các trường hợp, trong khi phình quai ĐMC chỉ chiếm 10% và phình ĐMC ngực - bụng chiếm 10%.

Phình ĐMC lên thường do thoái hóa hình nang lớp áo giữa (hay hoại tử hình nang lớp áo giữa) thường xuất hiện ở người cao tuổi và tiến triển nhanh bởi tăng huyết áp. Ở người trẻ, thoái hóa hình nang lớp áo giữa được phân loại theo hội chứng Marfan và có thể kèm theo các rối loạn tổ chức liên kết khác. Hậu quả là, từ giai đoạn sớm động mạch chủ marfan có biểu hiện những đặc tính chun giãn bất thường đáng kể và làm tăng vận tốc sóng mạch hệ thống, và cùng với thời gian ĐMC dần dần tăng mức độ cứng và giãn dần ra. Xơ vữa động mạch, viêm nhiễm (đặc trưng là bệnh giang mai) là những nguyên nhân tác động đến phình ĐMC ngực.

Các dấu hiệu của bệnh

Ít nhất có gần một nửa bệnh nhân phình ĐMC ngực không có triệu chứng tại thời điểm được chẩn đoán, và thường được phát hiện một cách tình cờ khi khám thực thể một cách thường quy, chụp Xquang tim phổi, hay chụp cắt lớp vi tính. Khi bệnh nhân có triệu chứng, các triệu chứng thường phản ánh biến chứng về mạch máu của phình hay hiệu ứng khối tại chỗ. Các biến chứng về mạch máu bao gồm hở van ĐMC do giãn gốc ĐMC và thường gây suy tim ứ huyết thứ phát, hay thuyên tắc mạch gây đột qụy, thiếu máu chi dưới, nhồi máu thận, hay thiếu máu mạc treo ruột. Hiệu ứng khối tại chỗ do phình ĐMC lên hay xuống có thể gây hội chứng tĩnh mạch chủ trên làm tắc nghẽn sự trở về của tĩnh mạch do khối đè ép vào tĩnh mạch chủ trên hay tĩnh mạch không tên. Phình quai hay ĐMC xuống có thể đè ép vào khí quản hay phế quản chính và làm lệch khí quản gây thở rít, ho, khó thở theo tư thế, ho ra máu hoặc viêm phổi tái phát. Đè ép vào thực quản có thể gây ra chứng nuốt khó, và chèn ép vào dây thanh quản gây ra khản giọng. Đau ngực hoặc lưng xuất hiện ở 1/4 các trường hợp phình không tách và là hậu quả của sự đè ép trực tiếp vào các cấu trúc khác ở trong lồng ngực hay thành ngực, hay do sự ăn mòn các xương kế cận. Đặc trưng là cảm giác đau tồn tại liên tục ở sâu, đau xuyên và đôi khi đau dữ dội.

Hậu quả nặng nề nhất của phình ĐMC ngực là nứt hoặc vỡ. Vỡ gây cơn đau dữ dội, thường ở vùng trước đây ít đau. Vỡ hay vào trong khoang màng phổi trái hay trung thất và biểu hiện lâm sàng là tụt huyết áp. Phình ĐMC xuống vỡ vào trong thực quản ít gặp hơn, gây rò ĐMC thực quản và nôn ra máu dữ dội. Giãn phình cấp tính có thể báo trước sắp vỡ, cũng có thể gây ra cơn đau tương tự.

Chẩn đoán và điều trị

Việc có triệu chứng hay không của phình cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng vì các bệnh nhân có triệu chứng thường có tiên lượng xấu hơn là những người không có triệu chứng, phần lớn là bởi vì các triệu chứng mới xuất hiện thường báo hiệu vỡ phình hay tử vong. Trong vài thập kỷ gần đây các thầy thuốc thường làm các chẩn đoán hình ảnh phình một cách thường quy để đánh giá sự tiến triển và kích thước của phình. Phẫu thuật được chỉ định khi phình đủ lớn để được coi là có nguy cơ cao bị vỡ. Những bệnh nhân có phình lớn được điều trị nội khoa thường là người cao tuổi hay có các bệnh lý trầm trọng khác đi kèm theo, do vậy làm tăng tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật, không kể đến nguy cơ do phình.

Thời điểm lý tưởng để phẫu thuật sửa chữa phình ĐMC ngực vẫn chưa rõ ràng vì một số lý do. Thứ nhất là còn thiếu các số liệu về kết quả lâu dài sau phẫu thuật sửa chữa. Thứ hai là nhiều bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch khác đi kèm và nhiều bệnh nhân tử vong vì các bệnh lý tim mạch khác trước khi phình ĐMC ngực bị vỡ. Cuối cùng là phẫu thuật ĐMC ngực có nguy cơ cao, đặc biệt là khi phẫu thuật vùng quai hay ĐMC xuống, nhiều khi nguy cơ vượt quá những lợi ích đạt được từ việc phẫu thuật sửa chữa ĐMC.

Phình ĐMC ngực thường được cắt đoạn phình và thay vào đó đoạn động mạch nhân tạo với kích thước phù hợp. Nguy cơ tử vong trong phẫu thuật khoảng 5%. Phình quai ĐMC có thể phẫu thuật thành công nhưng đây là thủ thuật có nguy cơ cao. Tổn thương thần kinh là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong và biến chứng trong khi phẫu thuật sửa chữa phình quai ĐMC do thuyên tắc mạch bởi các mảnh xơ vữa động mạch hay hậu quả của tổn thương thiếu máu toàn bộ do phải kẹp ĐMC trong khi phẫu thuật. Gần đây, một số kỹ thuật mới đã được đưa vào ứng dụng để làm giảm các biến chứng này.

Một thủ thuật thay thế phẫu thuật trong điều trị phình ĐMC xuống là đặt mảnh ghép stent. Kỹ thuật này có ưu điểm là ít xâm lấn hơn phẫu thuật và ít biến chứng hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn.

Kết quả lâu dài của điều trị nội khoa trên sự tiến triển và sự sống còn của bệnh nhân bị phình ĐMC ngực do xơ vữa động mạch còn ít được nghiên cứu. Thuốc chẹn bêta giao cảm được chứng minh là làm chậm tiến triển giãn dần ra của túi phình, ít bị các biến chứng khác như tử vong, bóc tách ĐMC, hở van ĐMC hơn và đặc biệt là tỷ lệ tử vong giảm hơn. Việc điều trị giảm huyết áp là cơ bản trong điều trị phình ĐMC ngực cho cả các bệnh nhân có phình nhỏ hay các bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa.

TS. Nguyễn Quang Tuấn/ Theo SKĐS