Bảng quảng cáo

Fri, Mar 29th

Last update09:08:49 PM GMT

Headlines
Bảng quảng cáo
You are here Ung thư Khối U trung thất


Khối U trung thất

Email In PDF.

Trung thất là một khoang chật hẹp của lồng ngực, có bốn thành: Thành trước gồm xương ức và đầu trước các xương sườn, thành sau gồm cột sống lưng và đầu sau của các xương sườn, hai thành bên là mặt trong hay mặt trung thất của hai phổi phải và trái, mặt dưới tiếp giáp với cơ hoành, phía trên là vùng cổ.

Trung thất được chia làm ba phần: trước, giữa và sau. Trung thất trước có tuyến ức, các mạch lớn (động mạch chủ lên động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên). Trung thất giữa có khí quản, các phế quản gốc, tim, các mạch lớn, dây thần kinh hoành, phế vị… ở trung thất sau có thực quản, các dây thần kinh và mạch máu (dây thần kinh phế vị, dây thần kinh giao cảm, động mạch chủ ngực, ống bạch mạch ngực).

Do vị trí sắp xếp của các cơ quan, người ta còn chia trung thất thành ba tầng: trên, giữa và dưới. Thực quản, các dây thần kinh và mạch máu đi qua trung thất từ trên xuống dưới, phía trên thông với vùng cổ, phía dưới qua các lỗ và khe của cơ hoành thông với vùng bụng.

Giữa các thành phần đó là các mô lỏng lẻo và các hạch lympho được tập trung thành từng đám hay chuỗi dọc theo các tạng.

Trung thất giữ vị trí rất quan trọng. u trung thất cho biều hiện lâm sàng tại chỗ cũng như toàn thân phức tạp:
o Tại chỗ gây chèn ép, khó thở và phù áo khoát. . . ,
o Toàn thân như các u tuyến nội tiết, miễn dịch và các bệnh viêm hệ thống.
Khối u và nang trung thất có thể là lành hoặc ác tính. Muốn chẩn đoán được u trung thất, phải biết được cấu trúc giải phẫu bình thường các vùng của trung thất[1].
Trung thất được chia làm 3 khoang: trung thất trước (vùng trước-trên), trung thất giữa (hay trung thất nội tạng) và trung thất sau[1]

I. SUẤT ĐỘ U TRUNG THẤT

Sự xuất hiện của u trung thất (UTT) hoàn toàn khác nhau, tùy theo tính chất khối u, tuổi và theo vùng của trung thất.
1. Nếu tính theo suất độ: thì u thần kinh (TK) chiếm nhiều nhất 23%; u tuyến hung (17%); u lymphô (11%), u tế bào mầm (9%); u trung mô và u tuyến nội tiết (2-3%). Riêng u nang chiếm tỷ lệ 10-25%.
2. Nếu tính theo tuổi[1]
Theo thống kê chung, thì u TK và u tuyến hung chiếm tỷ lệ cao nhất (30-40%). Nhưng nếu tính riêng thì u TK chủ yếu xảy ra ở trẻ em[2].
o Ở người lớn: u TK(20%); u tuyến hung(19%); u nang(18%); u tế bào mầm(10%); u tuyến nội tiết(6%); u trung mô(6%); Carcinom nguyên phát(4%); Các loại khác (2%).
o Ở trẻ em: u TK(33%); Lymphomas (14%); u quái (10%); u tuyến hung (8,5%); nang phế quản (7,5%); nang ruột [enteric cyst] (7%); u máu (6,8%); khối hạch viêm (4,4%). Xác suất u trung thất ác tính (tính đến 16 tuổi) là 50%[1].
3. Nếu tính theo vị trí[2]
Chẩn đoán phân biệt dựa trên nền tảng của vị trí khối u[1].
a). U trung thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất, bao gồm u tuyến hung, u tế bào mầm, lymphoma dạng Hodgkin's và không Hodgkin, u nang (màng bao tim, của phổi hoặc của tuyến hung) và bướu giáp thòng trong lồng ngực[1].
Ít gặp hơn là u trung mô (u mỡ, u sợi, u mạch bạch huyết, nang thanh dịch (hygroma), hoặc các u ác tương ứng)[1].
b). U trung thất giữa chiếm 18-25% của tổng số, bao gồm u nang (màng tim, phế quản), nang ruột, lymphoma). Có thể có di căn thứ phát, nhưng K nguyên phát chiếm đa số.
c). U trung thất sau có tỷ lệ 23-27%, mà 3/4 có nguồn gốc TK. Các tổn thương khác ít gặp hơn[1].
4. Nếu dựa trên tần suất ác tính: u ác tính chiếm từ 25-42% số u trung thất: (đại đa số là u lympho, K tuyến hung, K tế bào mầm, carcinoma nguyên phát và u TK)[3,6].
a). Liên quan đến vị trí phân vùng thì u ác chiếm nhiều nhất ở vùng trung thất trước-trên (59%); trung thất giữa, (29%); trung thất sau, (16%).
b). Theo tuổi: đỉnh cao của u ác tính trung thất thường ở lứa tuổi 20-40. Ở độ tuổi này, u lympho và u tế bào mầm chiếm ưu thế. Trái lại ở tuổi < 10, u trung thất vùng thường lành tính (73%).
UTT sau ở người lớn ít hơn trẻ em. Nói chung, một khi phát hiện u TK ở người lớn thì gần như là lành tính[2].
U TT sau thuộc về trẻ em (52%) và chiếm từ 33% đến 50% tổng số UTT ở trẻ em[2].
Trong đó u ác nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) của các trẻ em dưới 3 tuổi, chiếm nhiều nhất[1].
o UTT ác tính đứng hàng thứ 2 thường gặp ở trẻ em là u lymphô (lymphomas), thuộc vùng trung thất trước. Loại u đứng hàng thứ 2 ở trung thất trước của trẻ em là các u tế bào mầm (sinh dục)[2]. Nhưng may mắn thay, hơn 2/3 u tế bào mầm này lại là u quái lành tính.
o Các UTT còn lại ở trẻ em như:
- Các loại u nang (màng bao tim, khí-thực quản); u trung mô (mạch máu hoặc các cấu trúc x quanh), tất cả gần như là lành tính.
- Khối tăng sinh tuyến hung cũng thường gặp ở trẻ em dưới dạng *U nang lành tính; hoăc *Tăng sinh đơn thuần. Tốt nhất là nên cắt bỏ khối tăng sinh ấy, nhằm 2 mục đích: giải phóng chèn ép và xác định tính chất tế bào học.

II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG (LS) CỦA U TRUNG THẤT[4,5,7]

30-50% các trường hợp UTT không có biểu hiện hoặc LS không đặc hiệu như: Đau ngực (33%), Khó thở (20%). Ho (18%). Sốt, ớn lạnh (19%). Sút cân (9%). HC chèn ép TM chủ trên(8%). Nhược cơ(7%). Mệt mỏi(6%). Khó nuốt (4%). Đổ mồ hôi đêm (3%).
1) Biểu hiện LS thường là hậu quả chèn ép hoặc xâm lấn tại chỗ của khối u trên các cấu trúc lân cận, mơ hồ không đặc hiệu như: khó thở, ho, thở ngáy, khái huyết, đau ngực, khó nuốt, khàn tiếng, liệt dây TK hồi quy[7]. . . HC chèn ép TM chủ trên, đánh trống ngực, mệt mỏi, suy nhược và sút cân[2] và HC Horner.
- Các TC TK thường là các dấu hiệu xâm lấn tủy sống gây các HC chèn ép tủy, như u TK hình quả tạ (dumbbell)[1].
- Khám LS có thể phát hiện: hạch ở cổ hoặc ở nách, dãn TM cổ, tăng phản xạ[2].
Nói chung:
o Khối u vùng trung thất trước-trên thường gây ra HC chèn ép TM chủ trên[3,4].
o U trung thất giữa thường gây ra HC chèn ép tim.
o U trung thất sau thường gây HC chèn ép tủy.

2) Các biểu hiện toàn thân
Vài loại u nguyên phát trung thất còn sản sinh ra nội tiết tố hoặc kháng thể, gây ra các biểu hiện toàn thân đặc hiệu như:
a). Cơ chế miễn dịch trong bệnh nhược cơ và u tuyến hung, với TC bất sản hồng cầu[3,6], giảm gammaglobulin máu, đau nhức khớp[2].
b). Bướu carcinoid với HC Cushing (tiết ra ACTH).
c). Các TC nội tiết như:
o TC cường giáp hoặc suy giáp. TC "độc tuyến giáp" tương hợp với bướu giáp thòng trong trung thất; hoặc
o HC tăng calci máu, trong u tuyến cận giáp chìm trong trung thất và bệnh Hodgkin.
o Chứng nữ hóa tuyến vú (gynecomasty) của ung thư tế bào mầm không phải tinh hoàn (nonseminomatous germ cell) [3,6].
d). Nếu có cơn tăng HA ác tính, kịch phát, thì hãy nghĩ đến u sắc tố (pheochromocytoma). Tuy nhiên cao HA cũng có thể gặp trong 1 số u TK ở trẻ em.
e). Một vài HC chưa giải thích được như: u trung mô to (mesenchymal) ít gặp như mesothelioma và fibrosarcoma tiết ra chất giống như insulin hoặc chất insulin gây chứng hạ đường huyết bất thường[2] (HC Doege-Potter).
3) Chẩn đoán
- Mục đích của chẩn đoán UTT là xác định tính chất tế bào học. Từ đó mới có phương thức điều trị cụ thể.
- X quang chỉ chỉ dùng để tầm soát. Vai trò của CTScan rất quan trọng. Ngoài ra còn có MRI, mạch đồ giúp chẩn đoán trong 1 số trường hợp đặc biệt.
Với 1 u trung thất trước mổ, cần có 7 dữ liệu sau đây: 1).U nguyên phát hoặc di căn. 2).Phát hiện TC toàn thân, để tránh các biến chứng chu phẫu. 3).Phải đánh giá mức độ chèn ép của u (trên khí-phế quản, ĐM phổi và TM chủ). 4).Phải đánh giá cho được khối u có ăn vào cột sống hay không (MRI) 5).Nếu là u sinh dục, phải loại trừ cho được u sinh dục không tế bào mầm (nonseminomatous germ-cell T). 6).Phải ước lượng khả năng cắt lấy u. 7).Biết được các phương thức điều trị nội kết hợp, hóa và xạ trị[3,6].

III. ĐIỀU TRỊ

Tuỳ theo loại u trung thất và tính chất tế bào học mà ta có nhiều phương pháp điều trị: phẫu trị, hóa, xạ trị hoặc kết hợp điều trị đa mô thức như hiện nay.

A. Phẫu thuật cắt trọn và vấn đề vô cảm: cắt trọn để giải phóng chèn ép và xác định tính chất giải phẫu bệnh.
1. u to ở vùng trung thất , nhất là ở trung thất trước và giữa sẽ làm tăng biến chứng tim phổi, *nguy cơ rất cao trong phẫu thuật[1,3,6], *vấn đề gây mê toàn thân sẽ gặp khó khăn, vì nguy cơ chèn ép khí-phế quản. Đặc biệt với trẻ em, các TC chèn ép trên LS thường không tương xứng với thương tổn chèn ép thực sự:
a). Nên đặt BN ở 1 tư thế mổ mà hạn chế chèn ép TM chủ trên hoặc khó thở. Trong các trường hợp BN ít có TC chèn ép trên LS, nhưng nếu trên CT Scan, khí đạo bị chèn ép trên 35%[3,4] (hoặc trên 1/3 đường thở thì không nên mổ BN ở tư thế nằm ngửa và nên thông khí tự nhiên, nếu cần, sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể[2].
b). Hiểm nguy của chèn ép "TM chủ trên" và "khí đạo" trong quá trình gây mê toàn thân là làm mất đi tác dụng "âm tính" trong lồng ngực. Thêm vào đó, thuốc dãn cơ sẽ làm gia tăng khả năng xẹp khí quản và làm giảm thể tích khí lưu thông trong mổ.
2. Với các BN này, để bảo đảm thông khí thích hợp, không nên dùng phương pháp vô cảm toàn thân, mà nên tiến hành thủ thuật sinh thiết với phương pháp gây tê tại chỗ.
Nếu ước lượng chọc dò không thể mang lại KQ tế bào học thỏa đáng, hoặc chưa thể sinh thiết được, thì nên tiến hành xạ trị, corticoid liệu pháp và hóa trị kết hợp trước, dựa trên chẩn đoán ước định. Bởi vì có đến 40% các trường hợp nghi là ác tính, vẫn phải điều trị trong khi chưa có chẩn đoán mô học trước đó[3].
Với u trung thất quá to, nguy cơ cao trong lúc vô cảm, nếu bắt buộc phải mổ, nên tiến hành các bước sau: 1).Nội soi khí-phế quản bằng ống soi mềm để đánh giá mức độ chèn ép. 2).Dẫn mê BN trong tư thế nửa Fowler, để sau đó có thể đổi thành tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa. 3).Nên dùng ống NKQ dài, đi qua đoạn chèn ép. Có khi phải dùng đến ống nội soi cứng để giữ sự thông thoáng tốt khí đạo. 4).Nếu được, tránh dùng thuốc dãn cơ và nên thông khí tự nhiên. 5).Tốt nhất là mở đường truyền ở chi dưới để tuần hoàn TM toàn thân đạt hiệu quả, trong trường hợp chèn ép TM chủ trên đột ngột xảy ra. 7).Nên dự trù tuần hoàn ngoài cơ thể, bằng cách đi từ "đường đùi" 2 bên[3,6].

B. Các phương thức điều trị khác
Tùy thuộc vào loại u trung thất mà có chỉ định phẫu, xạ hóa trị hoặc kết hợp, chẳn hạn:
o Vì đa số K tuyến hung nhạy với xạ, do đó, với sang thương không thể lấy được (xâm lấn tại chỗ hoặc xa hơn nữa lan vào xương) xạ trị sẽ gúp khu trú thương tổn, ngăn ngừa lan rộng. Nên sử dụng hóa trị (Cisplatin kết hợp), trước và sau khi cắt lấy.
o Lymphoma không phải Hodgkin hoặc Hodgkin đều phải hóa trị.
o U ác tinh hoàn (seminoma) rất nhạy với xạ, tuy nhiên nếu mổ cắt lấy trọn thì chỉ cần theo dõi. Nhưng nếu đã xâm lấn, mà không thể cắt lấy hết thì phải xạ trị; hoặc nếu có di căn vào gan chẳng hạn thì phải hóa trị hỗ trợ. . .V. . .v. . .

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BRADLEY S.P. 1996: "Mediastinal mass". Manual of Clinical Proplems in Pulmonary Medicine; 4 th Ed.; Ed. by R.A. Bordow and K.M. Moser; A Little, Brown & Co.USA: 482-486.
2. DECAMP M. M.; SWANSON S.J. and SUGARBAKER D.J. 1996: "Mediastinum". Glenn's Thor. and Cardiovasc. Surg. 6th. Appleton and Lange, USA: 643-664.
3. DUANE DAVIS R., NEWLAND OLDHAM H. and SABISTON D.C., 1995: "The Mediastinum". Surg. of the chest, Sabiston-Spencer, 6 Ed. W.B. Saunder Co. Philadelphia: 576-612.
4. GUTERREZ F.R. (1999): "Mediastinum". Thoracic Imaging- Apractical Aproach. McGraw-Hill, NY: 123-138.
5. LANGE S. and WALSH G. (1998): "Diseases of the Mediastinum". Radiology of Chest Diseases. 2nd Ed. Thieme, NY: 256-270.
6. LAU L. Ch. And DUANE DAVIS R., 2001: "Mediastinum". T. of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B. Saunder Co., Philadelphia: 1185-1204.
7. RUSCH V.W. and GINSBERT J. 1999: "Mediastinum". P. of Surg. 7th Ed. S.I. Schwartz , N.Y. 1999:770-784.

ykhoanet

Đóng góp của bạn đọc (0)Add Comment

Bạn có ý kiến gì về bài báo này
Nhỏ đi | Rộng thêm

busy

Thực phẩm có lợi cho sức khỏe

 
good_mood_foods_1

Thực phẩm cho mỗi ngày tươi đẹp

Thể thao

 
good_mood_foods_1

Thể thao là một phần thiết yếu trong cuộc sống của chúng ta

buy ventolin without prescription viagra pills pictures cialis generic best price for diflucan generic cialis buy uk impotence budeprion xl vs wellbutrin generic generic cialis health generic viagra differences sample cialis drugstore robaxin and weight loss cheap viagrbuilondon link cost of protonix ventolievohaletbuy will lexapro go generic toprol xl viagra buy nexium generic brand h pylori sitemap